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Finance

« Grande Sécu » : comment sont financés les systèmes de santé dans les principaux pays occidentaux ?



Publié le 18 nov. 2021 à 16:58

Le sujet pourrait agiter la campagne présidentielle. L’idée d’une « Grande Sécu », prenant en charge l’ensemble des remboursements de santé se fait une place dans le débat, le ministre des Solidarités Olivier Véran ayant impulsé des « réflexions » sur ce sujet.

Quatre pistes de transformation de l’articulation entre assurance maladie obligatoire et complémentaires santé sont actuellement étudiées par le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM). Un rapport provisoire doit être examiné les 18 et 25 novembre par ses membres.

A travers le monde, les systèmes de santé sont multiples. Tour d’horizon des pratiques de nos voisins.

· En Allemagne, les plus aisés peuvent choisir entre public et privé

Le système de Sécurité sociale, où l’assurance maladie obligatoire est publique comme en France, se retrouve en Allemagne, mais aussi en Grèce, au Luxembourg, en Pologne, en Autriche et en Belgique. Médecine libérale et hôpitaux publics se côtoient : les dépenses de santé sont remboursées par des caisses de Sécurité sociale selon une grille forfaitaire.

En Allemagne, les salariés sont obligatoirement assurés auprès d’une caisse publique si leurs revenus ne dépassent pas un certain plafond, fixé à 5.212,50 euros par mois en 2020. Les plus aisés ont, eux, le choix entre rester dans le système public ou choisir une caisse privée. Fonctionnaires et travailleurs indépendants ont également le choix entre public et privé, nonobstant leur niveau de revenu. En 2015, 11 % des Allemands ont choisi la couverture de base privée, qui prend en charge au total 9 % des dépenses de santé allemandes.

En Allemagne comme en France, les assurances privées facultatives proposent de prendre en charge les tickets modérateurs sur les soins dentaires et hospitaliers, ainsi que l’optique et certaines prestations de médecine alternative, non pris en charge par le système obligatoire.

Mais seuls 23 % des Allemands disposaient d’une telle assurance privée facultative en 2015, contre 96 % des Français. 3 % des dépenses totales de santé allemandes relèvent ainsi de ces assurances privées facultatives, contre 14 % en France.

· Au Royaume-Uni, les médecins sont rémunérés par l’Etat

Au Royaume-Uni, il existe un système national de santé : le National Health Service (NHS) . Les soins y sont gratuits pour tous. Les médecins sont rémunérés par l’Etat, soit qu’ils soient les salariés des établissements du NHS, soit qu’ils aient un contrat d’association avec le NHS. Ainsi, l’Etat prend directement en charge 79,5 % des dépenses de soins. En France, c’est seulement 3,9 %, alors que 75 % des dépenses de santé sont assurées par les caisses de Sécurité sociale.

Une offre privée existe parallèlement, mais l’ensemble des frais y sont à la charge des patients. Le NHS souffre en effet d’un manque criant de moyens qui explique l’existence de ce système de santé privé parallèle : le Royaume-Uni ne dépense que 8 % de son PIB pour les dépenses de santé, contre plus de 9 % en France et en Allemagne.

Les assureurs privés interviennent dans ce cadre : ils prennent en charge les frais de santé du privé, qui s’adressent aux patients qui veulent une meilleure prise en charge, plus rapide. On parle d’assurances « duplicatives ». Elles ne sont toutefois souscrites que par 11 % des Britanniques (15 % des Espagnols, où le système est similaire), selon la Direction de la recherche et des études statistiques (Drees).

En Europe, de nombreux systèmes de santé fonctionnent sur ce modèle : l’Espagne, l’Italie, le Danemark, l’Irlande, la Norvège et le Portugal, note la Drees.

· Aux Pays-Bas, un système de santé reposant sur la concurrence

Pays-Bas et Suisse ont de leur côté un système de santé basé sur une logique de marché, où l’Etat intervient pour corriger les défaillances. L’assurance maladie est obligatoire pour tous, mais ce sont auprès des assureurs privés mis en concurrence que Suisses et Néerlandais souscrivent cette assurance. Aux Pays-Bas, l’Etat ne prend ainsi en charge qu’environ 9 % des dépenses de santé.

L’Etat s’acquitte d’une partie du montant des cotisations pour les plus modestes et gère un fonds de péréquation qui redistribue une partie des primes aux assureurs ayant davantage de clients les plus à risque. Aux Pays-Bas, une partie de la prime est payée par l’employeur et est liée au revenu du salarié.

La régulation est également forte sur les assurances facultatives : elles ne peuvent rembourser les franchises de la couverture de base, mises en place par l’Etat pour responsabiliser les assurés. Elles interviennent donc à titre supplémentaire, pour couvrir les soins qui ne sont pas pris par le panier de base défini par la puissance publique. Très répandues aux Pays-Bas, où plus de 80 % de la population a souscrit aussi à une assurance privée facultative, elles le sont beaucoup moins en Suisse (28 %).

· Aux Etats-Unis, un système de santé pluraliste et fragmenté

Le système de santé américain s’organise principalement autour d’assurances privées. Ces dernières sont le plus souvent proposées par les employeurs. Les assurances publiques couvrent respectivement les personnes âgées de plus de 65 ans ou les personnes handicapées dans l’incapacité de travailler (Medicare) et certaines familles pauvres, ainsi que leurs enfants (Medicaid). Près d’un quart des Américains sont concernés.

Il n’existe donc pas de système d’assurance maladie universelle et une partie de la population américaine se retrouve mécaniquement sans assurance. Pour résorber ce phénomène, Barack Obama, a promulgué en 2010 l’Affordable Care Act, plus connu sous le nom d’ Obamacare . Cette loi, en vigueur depuis 2014, obligeait, dans sa forme originelle, les citoyens américains à souscrire à une assurance santé auprès d’un assureur privé sous peine de pénalités financières.

En retour, le gouvernement subventionne une partie des coûts pour les moins fortunés. Les élus républicains étaient parvenus, en 2017, à amender le texte et avaient réduit à zéro les amendes pour défaut d’assurance. Cette loi a néanmoins permis de couvrir plus de trente millions d’Américains qui vivaient sans assurance. Le dispositif avait également pour vocation de réduire la croissance des dépenses de santé. En 2019, les dépenses de santé des Etats-Unis représentaient encore 16,8 % de leur PIB, selon l’OCDE.

· En Australie, un système hybride

Tous les Australiens sont couverts par un système d’assurance santé universel. Ce dernier, appelé Medicare, est financé par les impôts. Il permet notamment aux citoyens de bénéficier d’une prise en charge gratuite dans les hôpitaux publics du pays.

Le gouvernement, les Etats et les gouvernements locaux y participent à divers niveaux. Ainsi, les Etats financent les hôpitaux publics, selon une tarification à l’acte, tandis que le gouvernement compense les hausses des admissions d’une année sur l’autre. Entre 2015 et 2016, les dépenses de santé représentaient 10,3 % du PIB australien. Les deux-tiers de ces dépenses étaient financées par le gouvernement.

En parallèle, environ la moitié des Australiens souscrivent à une assurance complémentaire privée pour payer les soins hospitaliers privés ou les services dentaires. Le gouvernement fédéral subventionne en partie le coût de cette assurance pour les personnes à revenus modestes. En revanche, les ménages aux revenus élevés qui ne souscrivent pas une assurance privée sont contraints de payer des pénalités sur leurs impôts.



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